Sarcopenia na Doença Renal Crônica: quais as recomendações nutricionais?

Perda de massa muscular é complicação frequente em pacientes com doença renal crônica (DRC), especialmente naqueles em diálise.

            Após os 40 anos, indivíduos saudáveis perdem 1-2% da massa muscular e 3% da força muscular por ano. Já aqueles com DRC, a velocidade dessas perdas pode ser bem superior, pois além de redução da síntese proteica inerente ao envelhecimento, ocorre aumento da degradação proteica.

            A figura 1 tem o registro dos fatores etiológicos que contribuem para essas perdas. Acidose metabólica, resistência insulínica e deficiência de vitamina D atuam como promotores do aumento da degradação proteica. Redução de hormônios anabólicos como testosterona, IgF-1 e resistência ao GH, perda de aminoácidos durante o procedimento dialítico e redução da ingestão calórica e proteica também participam do processo. A uremia contribui para resistência anabólica como também induz disbiose com aumento de endotoxinas que induzem inflamação de baixo grau. A baixa atividade física dos pacientes com DRC, em especial, aqueles em diálise é outro importante fator para acelerar a perda de massa muscular nessa população.

Fig 1 - Fatores etiológicos da perda de massa muscular em pacientes com DRC (adaptado de: Sabatino et al).  DP (diálise peritoneal). HD (hemodiálise).

            A sarcopenia é definida como perda da força muscular associada a perda de massa muscular e tem prevalência na DRC de até 49%. Vários autores apontam que esse diagnóstico em pacientes DRC está associado a piora de desnutrição, qualidade de vida, depressão, fraturas, internações, complicações pós transplante renal e mortalidade.

            Para diagnóstico da sarcopenia em DRC utilizam-se os mesmos pontos de corte para outras populações. No entanto, estudos são necessários para definir pontos de corte específicos para essa população. Esses devem definir valores para o rastreamento de sarcopenia o que permitirá a reversão do quadro e não necessariamente aqueles associados com aumento da mortalidade.

            A avaliação da massa muscular e especialmente da força muscular por meio de dinamometria deve ser incorporada no acompanhamento do paciente com DRC.

Recomendações nutricionais:

            Para pacientes com DRC 2-5, em tratamento conservador, que apresentem desnutrição ou sarcopenia, restrição proteica não deve ser implementada. Ofertas proteicas de 1g/kg/dia devem ser avaliadas e ofertas acima de 1,3g/kg/dia devem ser evitadas. Oferta proteica de 30 kcal/kg/dia deve ser assegurada.

            O aumento da oferta proteica associado particularmente aos exercícios resistidos pode estimular a síntese proteica, a partir da utilização dos aminoácidos ingeridos.

            Em pacientes DRC em diálise as recomendações gerais são de 30-35 kcal/kg/dia e 1,2g/kg/dia de proteína para os que estão metabolicamente estáveis. Em pacientes com inflamação ou em reabilitação,  ofertas proteicas mais elevadas podem ser necessárias.

             A recomendação é que para adultos DRC 3-5 ou pós transplante em risco de desnutrição,  suplementos nutricionais sejam prescritos duas a três vezes ao dia, caso as necessidades nutricionais dietéticas não sejam atingidas. Esses suplementos devem ser prescritos preferencialmente para serem ingeridos longe das refeições principais e não como substitutos de refeição. Esses devem ser mantidos por no mínimo 3 meses com nova avaliação do estado nutricional.

Referências bibliográficas:

Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, Fouque D, Friedman AN, Ghaddar S, Goldstein-Fuchs DJ, Kaysen GA, Kopple JD, Teta D, Yee-Moon Wang A, Cuppari L. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3 Suppl 1):S1-S107. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.05.006.

Sabatino A, Cuppari L, Stenvinkel P, Lindholm B, Avesani CM. Sarcopenia in chronic kidney disease: what have we learned so far? J Nephrol. 2021 Aug;34(4):1347-1372. doi: 10.1007/s40620-020-00840-y. Epub 2020 Sep 2.

Zambelli CMSF et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal.  BRASPEN J 2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.