Nutrição Parenteral na Unidade de Terapia Intensiva: qual o papel da oferta hiperproteica

Os estoques de proteínas tem caráter funcional dentro do corpo humano, o que exige uma oferta proteica diária necessária para a manutenção da vida (1). Pacientes em estado crítico agudo enfrentam uma intensa cascata inflamatória, que ameaça as reservas somáticas e pode depletar sensivelmente a musculatura esquelética (2). A demanda por aminoácidos está aumentada numa fase inicial, em virtude do hipermetabolismo e da necessidade de proteínas de fase aguda e células imunes. Em uma fase mais tardia, o aporte proteico se justifica na tentativa de vencer a resistência anabólica e minimizar a perda de massa muscular(3).

O inicio da Terapia Nutricional (TN) para pacientes de alto risco nutricional deve ser precoce (24-48h), ponto importante para evitar o hipercatabolismo. Estudos demonstraram que que maiores quantidades de aminoácidos melhoram o balanço nitrogenado em pacientes graves(1,3,4,5). Oferecer uma quantidade adequada de proteínas sugere redução de mortalidade e menor repercussão em desfechos secundários relacionados a doença crítica6-9. As atuais recomendações de oferta proteica para o doente crítico vão de 1,2 a 2 g ptn/kg por dia, a depender da referência utilizada(1,3,4) a saber:

Para tanto, recomenda-se monitorar a oferta proteica diária e adequação entre prescrição versus oferta proteico-calórica efetiva1. Alguns autores sugerem que é comum a inadequação da oferta em comparação ao volume prescrito de dieta, e a estratégia parenteral de nutrição pode ser útil nesse contexto.

A Terapia Nutricional Parenteral (TNP) está indicada em pacientes com inviabilidade do trato gastrintestinal, incapazes de atingir aporte calórico proteico maior que 60% em 5-7 dias da internação(1,4). A TNP precoce, nesses casos, reduz significativamente a incidência de complicações (1,10). Esta deve ser oferecida de forma progressiva, e isso se deve ao fato que a TN mais agressiva favorece a hiperalimentação nos primeiros dias, associando-se por vezes à inibição da autofagia e consequente pior desfecho do paciente grave(11). Diante disso, alguns grupos de pacientes, como o obeso crítico, se beneficiam de uma oferta hipocalórica e hiperproteica, com melhores desfechos relacionados(1) .

Em relação a TNP suplementar, as diretrizes recomendam que, para pacientes com risco nutricional, seu uso deve ser considerado apenas após 7-10 dias, se o paciente não atingir a meta de 60% de adequação a TNE exclusiva4. Entretanto, ainda não há consenso quanto ao tempo, quantidade e fórmula a ser utilizada como terapia suplementar(3).

Nesse contexto, a TNP pode ser uma ferramenta aliada no combate ao hipercatabolismo relacionado a doença crítica. Para pacientes de alto risco nutricional, na indisponibilidade de utilizar a via enteral para nutrição, a TNP é uma forma de garantir o aporte proteico adequado na fase aguda da doença, com impacto positivo no balanço nitrogenado desses doentes. Sobre a TNP suplementar, mais estudos são necessários para definir seu real benefício na UTI.

Por: Flavia J A Pfeilsticker

Médica intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e pelo Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Médica assistente da Unidade de Terapia Intensiva adulto do HIAE. Médica assistente da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do HIAE, Hospital Vila Nova Star e Hospital São Luiz Unidade Itaim, São Paulo - SP

Referências Bibliográficas:

1. Castro MG et al. Diretriz brasileiro de nutrição em UTI Diretriz BRASPEN TN em pacientes graves. BRASPEN J. 2018;33(Supl 1).

2. Santos LR, Ponce de Leon CGRM, Funghetto SS. Ethical principles as a home care guide. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(Suppl. 1):855-63.

3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48–79.

4. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.

5. Liebau F, Norberg A, Rooyackers O. Does feeding induce maximal stimulation of protein balance? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2016;19(2):120-4.

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7. Chapple LA, Chapman MJ, Lange K, Deane AM, Heyland DK. Nutrition support practices in critically ill head-injured patients: a global perspective. Crit Care. 2016;20:6.

8. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care. 2014;18(6):701.

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10. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, et al. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA. 1998;280(23):2013-9.

11. Vanhorebeek I, Gunst J, Derde S, et al. Insufficient activation of autophagy allows cellular damage to accumulate in critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(4):E633-45.