Nutrição parenteral e sua importância no alcance das metas nutricionais no paciente crítico

A máxima de que protocolos de nutrição servem para todos os pacientes têm se mostrado cada dia mais limitada – e é cada vez mais necessária a busca da individualização da terapia nutricional - “ one size does not fit all” ¹

O planejamento nutricional através do uso da calorimetria indireta é uma medida mais próxima do verdadeiro gasto energético e um guia para a meta calórica; afastando a possibilidade de hipo ou hiperalimentação, enquanto a bioimpedância dá mais segurança em relação à meta proteica, uma vez que mostra a porcentagem de massa magra livre de gordura, acompanha a perda dessa massa muscular ao longo da internação, e com isso tenta reduzir o fornecimento proteico abaixo do necessário ou seu excesso, que não sendo utilizado para síntese proteica iria se transformar em glicogênio hepático e aumentar a produção de amônia.² O excesso dessa oferta proteica em pacientes com insuficiência renal ainda sem terapia de substituição renal demonstrou piores desfechos na análise pós hoc do EFFORT protein trial. ³

Os protocolos demonstram que em 48h de internação na terapia intensiva o paciente encontra-se em risco nutricional⁴ e alguma ação deve ser iniciada. A nutrição enteral precoce é sempre a primeira escolha quando não há uma contraindicação, mas lembrar da possibilidade da nutrição parenteral total ou periférica é sempre interessante. A decisão sobre qual a via mais segura de se iniciar a terapia nutricional já não é um problema pois ambas as vias se mostraram seguras se evitarmos a hiperalimentação. 5;6

Seguindo essa tendência de individualização do aporte nutricional a importância da nutrição parenteral total e/ou da nutrição parenteral suplementar se faz presente. Impedimentos do uso do trato gastrointestinal ou situações em que as metas calórica e proteica não são alcançadas as tornam essenciais. 7

Sobre o uso da nutrição parenteral suplementar o melhor momento de iniciá-la ainda não é consenso, mas em pacientes sem desnutrição sugere-se aguardar 7 dias para a suplementação segundo o guideline da ASPEN 2021 8. Em relação aos pacientes desnutridos ou com perda de massa magra a decisão é individualizada.

Outra situação em que a nutrição parenteral total e/ou suplementar tem suma importância é no preparo peri operatório de pacientes em risco nutricional. Caso não haja condições do uso de dieta enteral e/ou oral a nutrição parenteral deve ser usada ao menos 7 dias no pré operatório.9;10 Já que o acesso venoso aceita o que lhe é oferecido tem de se ter muito cuidado e planejamento na decisão de prescrever a nutrição parenteral. Nos pacientes em nutrição parenteral a intolerância gastrointestinal não será um freio à evolução da nutrição.

Cuidar do tipo de lipídeo, da concentração de carboidrato, da quantidade proteica, controlar a oferta e muitas vezes a retirada dos eletrólitos, cuidar do excesso ou da falta das vitaminas e oligoelementos, cuidar do volume infundido, e principalmente calcular as metas calóricas e proteicas e sua velocidade de progressão é o caminho para uma terapia nutricional adequada a cada paciente Cada vez mais é demonstrada as vantagens de se possuir equipes de suporte para terapia nutricional parenteral para que haja maior segurança,monitorização e benefício ao pacientes. 11;12;13

• 1-Wischmeyer, P. E., Bear, D. E., Berger, M. M., De Waele, E., Gunst, J., McClave, S. A., … van Zanten, A. R. H. (2023, December 1). Personalized nutrition therapy in critical care: 10 expert recommendations. Critical Care. BioMed Central Ltd. https://doi.org/10.1186/s13054-023-04539-x

• 2 -Van Zanten, A. R. H. (2023, August 1). Editorial: Personalized nutrition therapy in critical illness and convalescence: Moving beyond one-size-fits-All to phenotyping and endotyping. Current Opinion in Critical Care. Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000001060

• 3-Stoppe, C., Patel, J. J., Zarbock, A., Lee, Z. Y., Rice, T. W., Mafrici, B., … Heyland, D. K. (2023). The impact of higher protein dosing on outcomes in critically ill patients with acute kidney injury: a post hoc analysis of the EFFORT protein trial. Critical Care, 27(1). https://doi.org/10.1186/s13054- 023-04663-8

• 4-Singer, P., Blaser, A. R., Berger, M. M., Alhazzani, W., Calder, P. C., Casaer, M. P., … Bischoff, S. C. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 38(1), 48–79. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037

• 5-Oshima, T., Singer, P., & Pichard, C. (2016, August 1). Parenteral or enteral nutrition: Do you have the choice? Current Opinion in Critical Care. Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000313

• 6-Oshima, T., Heidegger, C. P., & Pichard, C. (2016, August 1). Supplemental Parenteral Nutrition Is the Key to Prevent Energy Deficits in Critically Ill Patients. Nutrition in Clinical Practice. SAGE Publications Inc. https://doi.org/10.1177/0884533616651754

• 7-Berlana, D. (2022, November 1). Parenteral Nutrition Overview. Nutrients. MDPI. https://doi.org/10.3390/nu14214480

• 8-Compher, C., Bingham, A. L., McCall, M., Patel, J., Rice, T. W., Braunschweig, C., & McKeever, L. (2022). Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 46(1), 12– 41. https://doi.org/10.1002/jpen.2267

• 9-Martindale, R. G., McClave, S. A., Kozar, R. A., Heyland, D. K., Miller, K. R., Wischmeyer, P. E., Taylor, B., & McClave, S. A. (2013). An EvidenceBased Approach to Perioperative Nutrition Support in the Elective Surgery Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 37, 39S-50S. https://doi.org/10.1177/0148607113493928

• 10-McClave, S. A., Martindale, R., Taylor, B., & Gramlich, L. (2013). Appropriate Use of Parenteral Nutrition Through the Perioperative Period. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 37, 73S-82S. https://doi.org/10.1177/0148607113495570

• 11- Cheon, S., Oh, S. H., Kim, J. T., Choi, H. G., Park, H., & Chung, J. E. (2023). Nutrition Therapy by Nutrition Support Team: A Comparison of Multi-Chamber Bag and Customized Parenteral Nutrition in Hospitalized Patients. Nutrients, 15(11). https://doi.org/10.3390/nu15112531

• 12- Wali, S., Gutte, S. H., & Gurjar, M. (2023). Towards Achieving Nutrition Goal in Critically Ill Patients: Need a Simple Yet Effective Bed-side Tool. Indian Journal of Critical Care Medicine, 27(6), 379–380. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-24480

• 13 - Bong, J. Bin, Kim, S. Y., Ryu, H. U., & Kang, H. G. (2023). Factors affecting target caloric achievement and calorie intake improvement: the nutrition support team’s role. Frontiers in Nutrition, 10. https://doi.org/10.3389/fnut.2023.1249638