Estratégias de Nutrição Enteral na Abordagem Precoce de Lesões por Pressão

            A lesão por pressão (LP) pode ser definida como dano localizado na pele ou tecidos moles subjacentes, como resultado de pressão, ou pressão em combinação com cisalhamento, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionado ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A causa do seu desenvolvimento é multifatorial e inclui fatores intrínsecos – inerentes à fragilidade dos pacientes; e extrínsecos – relacionados ao meio e às exposições sofridas pelo paciente durante sua internação¹.

  As LPs são dolorosas, geralmente difícil de curar e impactam negativamente na qualidade de vida do indivíduo, aumentando o risco para infecções, agravamento do quadro clínico, aumento na demanda de cuidados, tempo de internação e mortalidade 2. Segundo o Relatório Nacional de Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde3, a LP foi o terceiro tipo de evento adverso mais frequentemente notificado pelos núcleos de segurança do paciente dos serviços de saúde do País entre o período de janeiro de 2014 a julho de 2017, sendo uma média de 18 notificações/dia.

A identificação e monitoramento dos principais fatores de risco é fundamental para implementação de ações preventivas e terapêuticas nos pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de LP. O método utilizado para identificação do risco deve contemplar informações sobre redução na mobilidade e atividade física, presença de edema a e/ou condições que alteram a perfusão e oxigenação dos tecidos, estado nutricional de desnutrição e sarcopenia, aumento na umidade da pele1.

Entre os fatores de risco para desenvolvimento da LP, o estado nutricional é determinante tanto para a prevenção quanto para o desenvolvimento, uma vez que a oferta de nutrientes é primordial para promoção do crescimento, manutenção e cicatrização dos tecidos. Pacientes com estado nutricional comprometido têm maiores chances de desenvolvimento e maior dificuldade na cicatrização de LP4,5.

A adequada triagem e avaliação do estado nutricional possibilitam a identificação de pacientes em desnutrição ou em risco para o seu desenvolvimento, possibilitando intervenção precoce garantindo adequada oferta nutricional diminuindo as chances do desenvolvimento de LP ou contribuindo na sua cicatrização6.

A implantação de protocolos clínicos de cuidados na prevenção e tratamento da LP contribui para integrar e sistematizar as melhores condutas e boas práticas de cuidados ao paciente. A padronização de protocolos nutricionais parece melhorar de maneira expressiva a qualidade da terapia nutricional realizada, bem como uniformizar as condutas da equipe assistente no que se refere à terapia adotada1.

A terapia nutricional para pacientes com LP deve garantir oferta suficiente de macro e micronutrientes para regeneração tecidual, favorecendo o processo de cicatrização. A oferta calórica na forma de carboidratos é imprescindível na atividade fagocítica, proliferação celular e na função fibroblástica. Já as proteínas, em especial os aminoácidos arginina e prolina, participam na neovascularização, proliferação fibroblástica, síntese de colágeno, produção e migração de leucócitos. A arginina atua como precursor da prolina, que somada ao seu metabólito hidroxiprolina, constituem um terço dos aminoácidos formadores do colágeno.  Os micronutrientes, Zinco, selênio e as vitaminas A, E, e C são essenciais para o processo de cicatrização, pois atuam como cofatores que participam de todas as fases da síntese de colágeno. A oferta hídrica deve ser adequada de acordo com a população atendida, sendo em média de 1ml/kcal/dia. 7,8

As evidências têm demonstrado melhora na cicatrização com o uso de fórmulas específicas em pacientes com LP, principalmente em desnutridos, idosos e pacientes com ingesta via oral inadequada9. Pacientes com ingestão via oral menor que 60% das necessidades nutricionais, após otimizada dietoterapia e suplementos nutricionais orais, devem ter sua oferta complementada através da nutrição enteral.8 Pode-se lançar mão de estratégias de nutrição enteral continua ou intermitente, por exemplo deixando infusão apenas noturna para que o paciente possa se alimentar por via oral durante o dia.  O uso de dieta enteral enriquecida com nutrientes específicos para cicatrização, resultou em melhora significativa da cicatrização das lesões por pressão comparada à dieta enteral padrão10.  Pacientes em risco de LP devem receber de 1,25 a 1,5 g de proteína/kg/dia, e quando com LP instalada devem receber de 1,5 a 2 g de proteína/kg/dia. Pacientes desnutridos ou em risco nutricional com lesão por pressão instalada, devem receber cerca de 30 a 35 kcal/kg e até 2,0 g/kg de proteína por dia.8

Para que todos cuidados na prevenção e tratamento da LP sejam contemplados, faz-se necessário o acompanhamento do paciente por uma equipe interprofissional especializada e atuante por toda a sua jornada intra-hospitalar.  

---

Susana da Rocha Dias

Especialista de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela SBNPE

Especialista em Oncologia pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein

Nutricionista da EMTN do AC Camargo Cancer Center

Liane B Nunes de Matos 

Doutora em Ciências Médicas FMSP

Especialista de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela SBNPE

Residência em Medicina Intensiva pela FMUSP

Head Departamento Nutrologia - AC Camargo Cancer Center

Médica Nutróloga Oncostar Rededor

Referências bibliográficas

1-    National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Osborne Park: Cambridge Media; 2019

2-     Dreyfus J, Gayle J, Trueman P, Delhougne G, Siddiqui A. Assessment of risk factors associated with hospital-acquired pressure injuries and impact on health care utilization and cost outcomes in US hospitals. Am J Med Qual. 2018;33(4):348-58

3-    Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Relatório nacional de incidentes relacionados à assistência à saúde. Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index. php/publicacoes/category/relatorios-dos-estados

4-    Ilizaka S, Okuwa M, Sugama J, Sanada H. The impact of malnutrition and nutrition-related factors on the development and severity of pressure ulcers in older patients receiving home care. Clin Nutr. 2010;29(1):47-53

5-     Little MO. Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(1):39-49.

6-    Yamanaka, H, Okada, S., & Sanada, H. A. (2017). Multicenter, randomized, controlled study of the use of nutritional supplements containing collagen peptides to facilitate the healing of pressure ulcers. Journal of Nutrition & Intermediary Metabolism, Europen. 8 (1), 51-59.

7-    Montenegro S. Proteína e cicatrização de feridas. Revista Nutrícias no.14. Porto, Set. 2012

8-    Matos LBN, Piovacari SMF, Ferrer R, Alves JTM, Assis T, Brandao ACMAG et al.  Campanha Diga Não à Lesão por Pressão. BRASPEN J 2020; 35 (Supl 1):2-32.

9-    Blanc G, Meier MJ, Stocco JG, Roehrs H, Crozeta K, Barbosa DA. Effectiveness of enteral nutritional therapy in the healing process of pressure ulcers: a systematic review. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(1):152-61.

10- Liu P, Shen WQ, Chen HL. Efficacy of arginine-enriched enteral formulas for the healing of pressure ulcers: a systematic review. J Wound Care. 2017;26(6):319-23.