BRASPEN News - Nutrição perioperatória: o caminho do paciente cirúrgico

Por: Paula Pexe

Nutricionista, especialista em TNP e TNE pela BRASPEN e Doutora em Ciências da saúde pela UFMT

O trauma cirúrgico, ocasionado por uma cirurgia eletiva ou de urgência, cursa com aumento do metabolismo associado a alterações hormonais, imunológicas e inflamatórias. Essas alterações podem ser observadas inclusive em cirurgias de pequeno porte, entretanto nas grandes cirurgias observa-se um estado hipermetabólico mais intenso e prolongado, que quando associado à desnutrição podem evoluir com piores desfechos, como infecções do sítio cirúrgico, pneumonia, entre outros. Aumentando a morbidade e consequentemente o tempo de internação hospitalar e mortalidade.

Por causa dessa resposta inflamatória sistêmica, os pacientes cirúrgicos eletivos devem receber cuidados perioperatórios que vão acelerar sua recuperação, reduzir complicações e consequentemente o tempo que o paciente permanece no hospital.

Quando o trauma cirúrgico ocorre em pacientes desnutridos, o risco de complicações aumenta, desta forma, o cuidado nutricional com o paciente cirúrgico inicia-se na triagem e avaliação nutricional, sendo esta recomendada que seja realizada de maneira precoce e rotineiramente utilizando ferramentas de triagem e de avaliação nutricional, onde pode-se destacar o NUTRIC score (NUTrition Risk in the Critically Ill), o GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition), a triagem de Risco Nutricional-2002 (NRS-2002), a Mini Avaliação Nutricional (MNA) e a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ASG). Com o resultado da avaliação nutricional é recomendado uma intervenção nutricional para preparar o paciente imunológico e metabolicamente para a cirurgia.

Neste contexto, estão envolvidos nos cuidados nutricionais perioperatórios, a pré-habilitação, a intervenção nutricional pré-operatória, o uso de imunonutrientes, a abreviação do jejum e a realimentação precoce no pós-operatório.

Pré-habilitação

É definida como um conjunto de ações que visam habilitar o paciente para a cirurgia, melhorando seu condicionamento antes da cirurgia e auxiliando na promoção da recuperação funcional mais precocemente. Atualmente a pré-habilitação é recomendada por várias diretrizes que visam a aceleração da recuperação após a cirurgia, como o ESPEN para pacientes cirúrgicos, ERAS, o ACERTO e o Strong for Surgery.

Estão envolvidos neste contexto, a prática de atividade física de 4 a 6 semanas antes da cirurgia, a terapia nutricional pré-operatória, o controle metabólico da glicemia e a interrupção do tabagismo e de ingestão de bebidas alcoólicas.

Terapia Nutricional Pré-operatória

O objetivo é a melhora clínica e nutricional peri-operatória, pré habilitando o paciente para a operação, prevenindo complicações pós-operatórias e aumento da morbimortalidade.

A TN Pré-operatória deve ser realizada de forma precoce, em pacientes em risco nutricional e cabdidatos à cirurgia de grande porte, através de suplemento nutricional oral, nutrição enteral ou parenteral, conforme condições clínicas do paciente e do trato digestório. Sendo a via oral preferível em relação a nutrição enteral ou parenteral.

Para o paciente em risco nutricional ou desnutrido e candidato a operação de médio grande porte, é recomendada uma fórmula hiperproteica com imunonutrientes (arginina, nucleotídeos e ômega 3). Essa fórmula pode ser ofertada pela via oral com o uso de suplementos nutricionais ou enteral. Nos pacientes desnutridos, essa fórmula deve ser continuada após a cirurgia.

Abreviação do Jejum

O tempo de jejum antes da cirurgia não deve ser prolongado, há vasta evidência que mostra a segurança na abreviação do jejum, com oferta de líquidos clarificados, duas a três horas antes de indução anestésica, com carboidratos associado ou não a proteínas. Está indicado a oferta de 400 ml de fórmula líquida contendo 12,5% de dextrose na noite anterior à operação e 200ml 2h antes da indução anestésica. As fórmulas com dextrose a 12,5% acrescidas de proteína do soro do leite ou de glutamina devem ser ofertadas 3h antes.

Realimentação Pós-operatória

No pós-operatório, o retorno da alimentação, seja oral, enteral ou parenteral deve reiniciar nas primeiras 12 a 24 horas na presença de estabilidade hemodinâmica. Há na literatura vários trabalhos confirmando que a realimentação precoce, pelo trato gastrointestinal, é segura mesmo com anastomoses gastrointestinais.

Desnutridos graves e/ou submetidos a cirurgia de grande porte, que não atinjam pelo menos 50% das necessidades nutricionais, devem receber nutrição enteral precocemente, com acesso (sonda ou ostomia) posicionado no intraoperatório.

As necessidades nutricionais recomendadas são de 25kcal/kg peso/ dia e 1,5g proteína/dia.

Aqueles pacientes que receberam imunonutrição no pré-operatório devem continuar recebendo fórmula com imunonutrientes por 7 dias no pós.

É importante destacar que o cuidado nutricional não se encerra na alta hospitalar, sendo necessário um aconselhamento dietético de qualidade e a reavaliação regular do estado nutricional, principalmente em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte e desnutridos.

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