BRASPEN News - Digestibilidade e tolerabilidade da dieta enteral

Digestibilidade e tolerabilidade da dieta enteral

O doente crítico é um paciente bastante desafiador no contexto da terapia nutricional. O paciente grave costuma apresentar múltiplas disfunções orgânicas, sendo a disfunção do trato gastrintestinal (TGI) uma delas. Tal disfunção é um obstáculo para realização de uma terapia nutricional enteral adequada.

Além disso, o paciente passa por diferentes fases durante sua trajetória na UTI apresentando diferentes momentos metabólicos que devem ser avaliados no planejamento da terapia nutricional. Neste contexto, a oferta proteica é de extrema importância e deve ser avaliada não apenas em relação a quantidade ofertada como também ao tipo de proteína, uma vez que o tipo de proteína pode influenciar tanto na tolerância quanto na estimulação de síntese proteica.

FASES DO PACIENTE CRÍTICO

Apesar de não existirem biomarcadores clínicos específicos para identificar em qual fase o paciente está na jornada dele na UTI, existem aspectos específicos das diferentes fases que devem ser levados em conta na condução da terapia nutricional1.

A última diretriz da ESPEN (2019), sugere dividir as fases da UTI em fase aguda precoce (primeiros 2 a 3 dias de UTI), fase aguda tardia (até o sétimo dia) e fase de recuperação (após a primeira semana)2.

Vale ressaltar que o paciente pode apresentar mais de uma fase aguda ao longo de sua jornada. Ou seja, ele pode estar na fase de recuperação, apresentar complicações e regredir para a fase aguda. Essa é uma das razões pelas quais, a avaliação e o monitoramento diário na beira leito fazem a diferença na prática clínica.

DIGESTIBILIDADE E TOLERABILIDADE

Até 62% dos pacientes apresentam, ao menos, um sintoma gastrointestinal por pelo menos um dia.3 A exposição à ventilação mecânica, o uso de drogas vasoativas, sedação, analegesia, alterações hormonais, antibioticoterapia, disbiose e a imobilidade contribuem para a disfunção do TGI.4

Os pacientes críticos costumam apresentar alterações na motilidade gástrica e redução na capacidade absortiva.5 Tal disfunção do TGI leva a um aumento da incidência de infecções, aumento de tempo da ventilação mecânica e aumento de tempo da internação hospitalar.6,7 Além de acarretar intolerância da nutrição enteral, comprometendo a terapia nutricional e o alcance das metas. Dados mostram que grande parte dos pacientes não alcançam suas metas nutricionais por distúrbios do TGI.8

A análise qualitativa da composição das formulações, no que tange a qualidade proteica, pode favorecer a tolerância dos pacientes à dieta enteral.9

QUANTIDADE E QUALIDADE PROTEICA

Garantir uma oferta proteica adequada em doentes críticos é extremamente importante visto que a proteólise é intensa e leva a acelerada perda de massa muscular.10 Recomenda-se ofertas proteicas entre 1,2 a 2,5g/Kg de peso nas atuais diretrizes.2,11,12 Mas, além da quantidade, as fontes proteicas das formulações enterais devem ser avaliadas em relação a digestibilidade. Estudos mostram diferenças significativas entre diferentes fontes proteicas em relação ao esvaziamento gástrico. A caseína, por exemplo, é uma proteína de digestibilidade lenta, e ao entrar em contato com o ácido gástrico do estômago pode sofrer coagulação, resultando no retardo do esvaziamento e aumento do volume residual gástrico13. Dependendo do montante de caseína coagulada podem aparecer inclusive sintomas relacionados a obstrução gástrica. Estudos mostram diferença significativa no esvaziamento gástrico em indivíduos saudáveis alimentados com formulações enterais compostas por blend proteico (proteína do soro do leite, caseína, proteína de soja e ervilha) em relação a caseína isolada.14

CONCLUSÃO

Reconhecer as diversas fases associadas ao estresse metabólico e individualizar a terapia nutricional para cada uma delas é fundamental para garantir a adequada oferta nutricional. Bem como, avaliar a disfunção do TGI e como a formulação enteral pode otimizar a tolerância digestiva promovendo melhores desfechos clínicos

PREFERÊNCIAS

1. Lambell, K.J., Tatucu-Babet, O.A., Chapple, La. et al. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for clinicians. Crit Care 24, 35 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-020-2739-4.

2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.

3. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, Poeze M, Spies C. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94. doi: 10.1007/s00134-011-2459-y.

4. Govil D, Pal D. Gastrointestinal Motility Disorders in Critically Ill. Indian J Crit Care Med 2020;24(Suppl 4):S179–S182.

5. Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, Kraft MD. Critical illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(1):32-49.

6. Moonen PJ, Reintam Blaser A, Starkopf J, Oudemans-van Straaten HM, Van der Mullen J, Vermeulen G, Malbrain MLNG. The black box revelation: monitoring gastrointestinal function. Anaesthesiol Intensive Ther. 2018;50(1): 72–81.

7. Reintam Blaser A, Poeze M, Malbrain ML, Björck M, Oudemans-van Straaten HM, Starkopf J, Gastro-Intestinal Failure Trial Group. Gastrointestinal symptoms during the first week of intensive care are associated with poor outcome: a prospective multicentre study. Intensive Care Med. 2013;39(5): 899–909.

8. Kim H, Stotts NA, Froelicher ES, Engler MM, Porter C. Why patients in critical care do not receive adequate enteral nutrition? A review of the literature. J Crit Care. 2012 Dec;27(6):702-13. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.07.019. Epub 2012 Oct 17. PMID: 23084129.

9. Kuyumcu S, Menne D, Curcic J, et al. Noncoagulating Enteral Formula Can Empty Faster From the Stomach: A Double-Blind, Randomized Crossover Trial using Magnetic Resonance Imaging. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2015; 39(5): 544-51.

10. Argilés JM, Campos N, Lopez-Pedrosa JM, Rueda R, Rodriguez-Mañas L. Skeletal Muscle Regulates Metabolism via Interorgan Crosstalk: Roles in Health and Disease. J Am Med Dir Assoc. 2016 Sep 1;17(9):789-96. doi: 10.1016/j.jamda.2016.04.019.

11. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C,McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR,Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211.

12. Castro, G. et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. 1o Suplemento Diretrizes Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - Volume 33 - Páginas 2 a 36 – 2018.

13. Hall WL, Millward DJ, Long SJ, Morgan LM. Casein and whey exert different effects on plasma amino acid profiles, gastrointestinal hormone secretion and appetite. The British journal of nutrition 2003; 89(2): 239-48.

14. Goelen N, Janssen P, Ripken D, van Horssen P, Byloos K, Ghysels S, Putzeys G, Hofman Z, Vandecaveye V, Tack J. Effect of protein composition of enteral formula on gastric content volume during continuous feeding: A randomized controlled cross-over study in healthy adults. Clin Nutr. 2021 May;40(5):2663-2672.